Formulario de Pago con Tarjeta de Crédito

El propósito de éste formulario es el de autorizar débitos mensuales, o trimestrales, o anuales a su tarjeta de crédito, de acuerdo a la preferencia indicada más abajo.

Nombre:

  

Fecha:

  

Dirección Habitacional/Comercial:
(no Casilla o Apartado Postal)


 

    

   

Factura número:

  

Dominios que aplican a este pago/autorización:

    

Forma de pago:

     Tarjeta de Crédito

Pago con Tarjeta de Crédito

Tipo de tarjeta     MasterCard     VISA
Su nombre en la tarjeta:  
Tarjeta número:  
Tres-digitos CVV código* (requerido):  
Fecha de vencimiento de la tarjeta:  
Número de teléfono:  
Firma del Dueño de la tarjeta:

 		  

* Su código CVV de tres-digitos está imprimido en la parte trasera de su tarjeta al final de su número de tarjeta.

Por favor marque un quadrado solamente:

Haga un solo cargo a la tarjeta de crédito que he indicado arriba por la siguente cantidad:  US$___________
Cada  Mes / Trimestre / Año  (cruze lo que no corresponda), carge mi costo por concepto de servicios de hosting a la tarjeta de crédito que he indicado arriba hasta que yo cancele mi cuenta de hosting con Web5star, lo que puedo hacer en cualquier momento notificando Qld. Computer Management Services (QCMS) por escrito.  Yo entiendo que QCMS a través de Web5star me enviará una factura via email siete dias antes de que un cargo se haga a mi tarjeta, para así tener la oportunidad de revisar y disputar los cargos (si fuera necesario) antes de que estos sean actualmente efectuado a mi tarjeta.

Por favor envíe este formulario via fax a nuestro número  +61 7 3393 3562